Vitrectomie

Het binnenste van het oog is opgevuld met een soort gelei, dat glasvocht wordt genoemd. In medische termen wordt dit het corpus vitreum genoemd. Vitrectomie is een operatie waarbij glasvocht wordt weggehaald en vervangen wordt door een heldere vloeistof, gas of olie.

Bent u huisarts of praktijkmanger?

Benieuwd hoe hybride zorg uw praktijk of post kan ondersteunen? 

In de whitepaper leest u alles over de mogelijkheden van hybride zorg.

Download het whitepaper

Wanneer is vitrectomie nodig?

Soms is het verwijderen van glasvocht het doel van de ingreep, bijvoorbeeld om bloed of troebelingen in het glasvocht weg te halen. Deze kunnen ontstaan zijn door een gescheurd bloedvat, suikerziekte of een te hoge bloeddruk. In andere gevallen is het verwijderen ervan alleen een tussenstap om het netvlies van binnenuit te kunnen bereiken. Dit kan nodig zijn bij de volgende aandoeningen:

• maculagat
• macula-pucker
• rhegmatogene ablatio retinae
• tractieloslating netvlies

Welke vorm van anesthesie wordt toegepast?

Het verwijderen van het glasvocht en de eventuele behandeling van het netvlies wordt vaak onder algehele narcose verricht, zeker indien verwacht wordt dat de operatie langer dan een uur zal duren of wanneer de duur van de operatie moeilijk van tevoren is in te schatten. Operaties aan het glasvocht en eventueel het netvlies kunnen pijnlijker zijn en langer duren dan ingrepen aan de voorzijde van het oog zoals een staaroperatie. Het is niet onmogelijk om deze operaties onder plaatselijke verdoving uit te voeren. De keuze hangt af van de voorkeur van de arts en de wens van de patiënt.

Vitrectomie onder algehele narcose
Wanneer gekozen wordt voor narcose, dan mag u de avond voor de operatie na middernacht niets meer eten en drinken. Narcose hoeft niet altijd een reden te zijn voor opname in het ziekenhuis.

Vitrectomie onder plaatselijke verdoving
Ongeveer een half uur voor aanvang van de operatie wordt een verdovende prik naast het oog gegeven. Met het verdoofde oog wordt dan tijdelijk bijna niets gezien of gevoeld. Het oog kan in die periode niet bewogen worden. Het gevoel is te vergelijken met een verdoving bij een tandheelkundige ingreep die na enkele uren langzaam uitwerkt. Indien gekozen wordt voor plaatselijke verdoving, houdt dit in dat u tenminste in staat moet zijn een klein uur rustig plat op de rug te blijven liggen.

Hoe wordt een vitrectomie uitgevoerd?

Een uur voor de operatie wordt de pupil met oogdruppels verwijd. Hierdoor wordt het netvlies goed zichtbaar voor de oogchirurg. Vindt de ingreep plaats onder plaatselijke verdoving dan wordt deze een half uur voor aanvang van de operatie gegeven. In het andere geval wordt u vlak voor de operatie onder volledige narcose gebracht door de anesthesist.

De operatie vindt plaats terwijl u plat op de rug ligt. De huid rondom het oog wordt gedesinfecteerd. De rest van het lichaam wordt, inclusief het oog dat niet behandeld wordt, steriel afgedekt. De oogchirurg brengt uw hoofd in de gewenste positie en stelt de microscoop die daarboven hangt in. Dan maakt de chirurg drie kleine sneetjes in het wit van het oog, op enkele millimeters afstand van het hoornvlies. De sneetjes zijn nauwelijks een millimeter breed. Door één van de openingen wordt een lichtkabeltje ingebracht om het oog van binnenuit te verlichten. Fijne details worden zo zichtbaar. Een andere opening wordt gebruikt om allerlei fijne instrumentjes, die tijdens de ingreep gebruikt worden, naar binnen te brengen. Zo is er bijvoorbeeld de vitrectoom, een instrumentje dat het taaie glasvocht als het ware ‘opknabbelt’. De laatste opening wordt met een vochtinfuus verbonden. Tijdens de ingreep wordt het verwijderde glasvocht onmiddellijk vervangen door een heldere vloeistof uit dit infuus. Het oog vervangt deze vloeistof snel na de ingreep weer door eigen oogvocht. Dit nieuw aangemaakte glasvocht is vloeibaar en niet taai of geleiachtig zoals het glasvocht dat vóór de vitrectomie in het oog zat. Dit heeft geen nadelen voor het zien, integendeel, het nieuwgevormde oogvocht bevat geen troebelingen of onzuiverheden zoals die in het taaie glasvocht kunnen voorkomen. Soms wordt in plaats van deze vloeistof gas of olie in het oog achter gelaten. Dit drukt tegen het netvlies waardoor dit beter op zijn plaats blijft liggen.

Nadat de operatie in het oog is afgerond, worden de openingen in het wit van het oog gesloten met hechtingen die na enkele weken vanzelf oplossen. Soms kan een vitrectomie tijdens een dagopname uitgevoerd worden, soms zal een ziekenhuisopname van enkele dagen nodig zijn.

Vitrectomie bij een glasvochtbloeding

Het met bloed gevulde glasvocht wordt verwijderd (vitrectomie) en vervangen door een heldere vloeistof.

Vitrectomie bij een maculagat

Eerst wordt het glasvocht verwijderd (vitrectomie) en vervangen door een heldere vloeistof. Het glasvocht bij het maculagat achter in het oog zit bij de meeste mensen nog stevig vast aan het netvlies en de uitmonding van de oogzenuw (papil). Vanaf de leeftijd van 55 tot 60 jaar, begint het glasvocht op die plek wel al wat los te laten. Zolang er nog een restant glasvocht vastzit aan de macula kan niet aan het maculagat gewerkt worden. Het glasvocht moet dan eerst met een bepaalde trekkracht van het netvlies losgetrokken worden.

Rond het maculagat wordt met een fijn pincetje het meest oppervlakkige laagje van het netvlies (de zogeheten membrana limitans interna) losgemaakt van de overige lagen van het netvlies. Dit laagje is heel dun, het is maar enkele duizendsten van een millimeter dik! Maar het oefent een trekkracht uit op de rand van het maculagat. Door deze laag te verwijderen, verdwijnt de spanning aan de rand van het gat. Daardoor gaat het gaatje makkelijker dicht onder druk van het gasmengsel of de siliconenolie, die aan het eind van de ingreep wordt ingebracht in de glasvochtruimte.

Vitrectomie bij een macula pucker

Eerst wordt het glasvocht verwijderd (vitrectomie) en vervangen door een heldere vloeistof. Het dunne laagje bindweefsel op het netvlies, de macula pucker, wordt met een fijn pincetje van het netvlies losgetrokken.


Soms wordt op het eind van de ingreep een gas- of luchtbel in het oog achtergelaten om de genezing te bevorderen.

Vitrectomie bij rhegmatogene ablatio retinae

Het glasvocht wordt tijdens de vitrectomie zo volledig mogelijk verwijderd. Het glasvocht ligt door zijn trekkracht op het netvlies immers aan de basis van de netvliesloslating. Aan het eind van de ingreep wordt het netvlies vast gelaserd en wordt het oog met gas gevuld. Dit gas lost in de weken na de ingreep langzaam op.

Bij een gecompliceerde netvliesloslating kan de chirurg soms de voorkeur geven aan siliconenolie boven gas. Het voordeel van siliconenolie is dat het langere tijd in het oog blijft om het netvlies steun te geven. Het nadeel is dat de siliconenolie met een tweede operatie, na enkele maanden, verwijderd moet worden.

Vitrectomie bij tractieloslating netvlies

Eerst wordt het glasvocht zoveel mogelijk verwijderd en vervangen door een heldere vloeistof. Wanneer het netvlies door bindweefselwoekering is losgeraakt van zijn onderlaag, wordt het bindweefsel met fijne schaartjes en pincetjes van het netvlies losgeknipt en verwijderd. Het netvlies wordt daarna vastgelaserd en gas of siliconenolie wordt in het oog gebracht. Wanneer siliconenolie gebruikt wordt, wordt dit na enkele maanden tijdens een tweede operatie verwijderd. Dit gebeurt zodra het netvlies is vastgegroeid.

Welke klachten kunnen na de operatie optreden?

Na de operatie kunnen een aantal verschijnselen optreden:

Pijn Wijde pupil Roodheid en zwelling van het oog Irritatie (zandkorrelgevoel, prikkend gevoel) Hinder bij het kijken Plooitjes op het wit van het oog Ontwikkeling van cataract (staar) Infectie met een bacterie Netvliesloslating
Pijn
Pijn kan kan aanwezig zijn na de operatie maar is meestal draaglijk en gaat gewoonlijk binnen enkele dagen over. Indien nodig mag hiervoor paracetamol worden ingenomen. Aspirineachtige pijnstillers worden afgeraden omdat zij de kans op bloedingen in het oog verhogen. Indien hevige pijn rond het oog optreedt, die niet overgaat met paracetamol, met name indien het gepaard gaat met misselijkheid en braken, moet een hevige drukstijging in het oog uitgesloten worden. Dit kan het geval zijn als het gas iets meer dan verwacht in volume toeneemt in de uren na de operatie, waardoor de oogdruk kan oplopen.

Wijde pupil
Vaak worden tijdens of na de operatie pupilverwijdende druppels gegeven, die nog een week kunnen doorwerken. Deze druppels kunnen de lichtschuwheid versterken maar hebben geen nadelige gevolgen voor het genezingsproces van het oog.

Roodheid en zwelling van het oog
Dit is bijna altijd aanwezig en verdwijnt meestal spontaan in de loop van enkele dagen tot weken. De roodheid van het oog kan nog enkele weken of maanden persisteren.

Irritatie (zandkorrelgevoel, prikkend gevoel)
Dit is meestal aanwezig en wordt veroorzaakt door de oppervlakkige hechtingen. De hechtingen lossen binnen enkele weken spontaan op en daarmee verdwijnen de klachten. Bij ernstige klachten kunnen de hechtingen na een week verwijderd worden. Soms blijft een gevoel van lichte irritatie, vermoeidheid of lichtschuwheid aan het geopereerde oog nog enkele weken of maanden bestaan. Meestal gaan deze klachten vanzelf over, soms zijn extra oogdruppels nodig om het oog rustig te krijgen. De lichtschuwheid kan opgevangen worden door het dragen van een zonnebril.

Hinder bij het kijken
Na een vitrectomie wordt het oog vaak gevuld met gas. Bij volledige vulling van het oog met gas of met een grote gasbel ziet u wazig. De gasbel in het oog spiegelt het meeste licht terug het oog uit. Daarom worden alleen vage vormen, bewegingen of schaduwen waargenomen. Naarmate de gasbel in het oog kleiner wordt, komt het beeld langzaam terug. Na enkele dagen krijgt u onder de gasbel een deel van het beeld terug. Aangezien de hersenen het beeld omkeren, begint u juist aan de bovenkant van het beeld een stukje te zien. Meestal bereikt de rand van de gasbel ongeveer na een week het midden van het oog. De kleiner wordende gasbel kan men zien als een bal of een schijf onderin het beeld, die bibbert en spiegelt en het idee geeft dat er een vijver in het oog zit. De bal wordt steeds kleiner en valt soms uiteen in meerdere kleintjes, voor hij na enkele dagen volledig verdwijnt. Dit laatste wordt ook waargenomen wanneer het oog na de vitrectomie met een kleine gasbel wordt gevuld.
Ook nadat het gas verdwenen is, blijft het zicht nog een tijdje wazig en verbetert langzaam in het verloop van de daaropvolgende weken en maanden. Het gebrek aan coördinatie tussen het geopereerde en het niet geopereerde oog kan in het begin ook onaangenaam zijn. Met name het juist inschatten van diepte is in het begin moeilijk bijvoorbeeld bij de afstand schatten van tegenliggers bij autorijden en inschenken van kopje koffie.

Plooitjes op het oogwit
Wie aandacht heeft voor detail, merkt op dat er nog een tijdlang plooitjes aanwezig zijn in het doorzichtig vliesje (oogbindvlies) dat zich op het wit van het oog bevindt. Deze plooitjes verdwijnen meestal bijna volledig in de loop van maanden tot het niet meer opvallend is. Met vergrootglas of microscoop kan men altijd kleine onregelmatigheden blijven ontdekken op die plaatsen waar het oogbindvlies geopend (en gesloten) werd tijdens de operatie.

Ontwikkeling van staar
Vertroebeling van de lens, dat normaal op oudere leeftijd optreedt, wordt door de operatie versneld. Dit geldt natuurlijk niet als de lens vooraf reeds bij een staaroperatie vervangen is door een kunstlens. De vorming van staar of cataract kan vrij snel optreden, binnen enkele maanden tot enkele jaren na de operatie. Bij ouderen verloopt dit proces sneller dan bij jongeren. Dit houdt dus in dat op termijn een tweede operatie nodig is om het gezichtsvermogen opnieuw te herstellen. Gelukkig is een staaroperatie niet zo’n zware operatie als de vitrectomie. Sommige artsen verkiezen het om de staaroperatie gelijktijdig met de vitrectomie uit te voeren. Er is nog geen zekerheid welke aanpak tot het beste eindresultaat leidt, daarom hangt het beleid af van de persoonlijke voorkeur en ervaring van de arts. Staar na een vitrectomie valt niet te vermijden.

Infectie met een bacterie
De kans op infectie met een bacterie na een vitrectomie is gelukkig heel klein, minder dan 1 op 1000, maar indien deze complicatie optreedt, kan in zeer korte tijd (uren tot dagen) ernstige schade ontstaan aan het oog. Klachten bij een bacteriële infectie kunnen zijn: toenemende roodheid en pijn, en snelle achteruitgang van het gezichtsvermogen.

Netvliesloslating
Hoewel alle voorzorgen genomen worden om netvliesloslating te vermijden, is de kans op het ontstaan van netvliesloslating na een vitrectomie zeker niet denkbeeldig. De klacht die daarbij ontstaat, is uitval van een deel van het beeld (een soort dode hoek) die vrij snel kan toenemen in grootte. Indien dit het geval is, moet op korte termijn opnieuw ingegrepen worden om het netvlies terug op zijn plaats te brengen.

Waar moet u rekening mee houden na de operatie?

Na de operatie komt u een aantal keer op nacontrole. Tijdens de controles bekijkt de arts met behulp van de spleetlamp of er tekenen zijn van ontsteking of van een beginnende netvliesloslating. De oogdruk wordt gemeten (tonometrie). De controles zijn pijnloos en duren niet lang. Gedurende enkele weken tot maanden moeten ontstekingswerende oogdruppels gebruikt worden. Bij een succesvolle ingreep wordt na enkele maanden onderzocht of de lees- of vertebril aangepast kunnen worden. De aanpassing van de brilsterkte is met name nodig wanneer er een cerclage (bandje) om de oogbol is geplaatst om deze op spanning te houden. Bij de vervolgcontroles zal ook, zo nodig, beslist worden over het moment van een eventuele staaroperatie van het oog.

Om de genezing voorspoedig te laten verlopen, moet u met een aantal dingen rekening houden:

Dagelijkse bezigheden Niet wrijven in het oog Lig-of slaaphouding Autorijden Reizen Sporten Werkhervatting
Dagelijkse bezigheden
Wandelen, fietsen, televisie kijken, en normale huishoudelijke taken mag u blijven doen. Ook douchen of baden en kappersbezoek hoeven na de operatie niet uitgesteld te worden, mits u voorkomt dat in het oog gewreven wordt. Wanneer uw oog gevuld is met gas mag u niet duiken (ook niet in een zwembad), bergbeklimmen of vliegen.

Niet wrijven in het oog
Gedurende enkele weken mag u niet in uw oog wrijven. Wrijven kan een infectie teweegbrengen en ook het genezingsproces tegenwerken. Bij het slapen gaan wordt soms aangeraden gedurende enkele dagen een beschermende oogdop aan te brengen.

Lig- of slaaphouding
Indien gas gebruikt wordt bij de operatie, is het van belang gedurende de voorgeschreven tijd (meestal enkele dagen), de zogenaamde treurhouding aan te nemen. Omdat gas lichter is dan (oog)vocht, drijft het gas boven op het vocht. Alleen tijdens voorover zitten of liggen maakt de gasbel goed contact met het netvlies dat zich achterin het oog bevindt. Het effect van het gas op het netvlies is te vergelijken met de druk van een hand op het behangpapier tijdens het behangen. Hierdoor krijgt de lijm de kans om het behangpapier mooi tegen de muur te plakken. Het voorover zitten, de treurhouding, gaat het beste als u uw voorhoofd steunt met een kussentje, bijvoorbeeld op een tafel of op een bed. Op deze manier worden de nek- en rugspieren niet te pijnlijk. U kunt zo ook proberen te lezen of televisie te kijken. Er bestaan prismaglazen die het beeld 90 graden kantelen zodat u in vooroverzittende of vooroverliggende houding toch recht vooruit (bv. naar de televisie) kan blijven kijken. Als een patiënt van tevoren aangeeft dat die treurhouding onmogelijk vol te houden zal zijn (bijvoorbeeld door reeds aanwezige nek- of rugklachten), kan gekozen worden om in plaats van gas siliconenolie te gebruiken bij de operatie. In dit geval is de treurhouding minder belangrijk voor het effect van de operatie. Een nadeel van deze laatste methode is dat de olie na enkele maanden weer operatief verwijderd moet worden en niet, zoals gas, vanzelf geabsorbeerd wordt.

Autorijden
Gedurende de eerste maand na de operatie wordt autorijden afgeraden omdat het dieptezicht en het vermogen afstand te schatten tijdelijk gestoord kunnen zijn. Wettelijk gezien mag u autorijden als het uw andere oog goed is (minimaal 80 procent zicht).

Reizen
Zolang er een nog een grote gasbel in het oog zit, mag u niet vliegen. De lage luchtdruk op grote hoogte kan tot gevolg hebben dat de gasbel uitzet en de oogdruk zeer sterk stijgt. Dit kan voor het oog fatale gevolgen hebben. Dit risico verdwijnt zodra de gasbel zeer klein geworden is.

Sporten
In het begin beperken tot het onderhouden van de lichamelijke conditie (hardlopen, fietsen, zwemmen enz.) om daarna weer geleidelijk aan opnieuw over te gaan tot de normale (top)prestaties. Bij professionele sporters gaat dit herstelproces noodgedwongen soms sneller, zonder daarbij het oog aan onnodige risico’s bloot te stellen. Hierbij kan het oog bij contactsporten beschermd worden met een beschermbril (vb. “Edgar Davids-bril”).

Werkhervatting
Hiervoor bestaan geen vaste regels. Uiteraard is dit afhankelijk van vele factoren, zoals:

de uitgebreidheid en ernst van de ingreep; de snelheid van herstel van het oogweefsel, de aan- of afwezigheid van complicaties na de ingreep waardoor het herstelproces geremd wordt; het soort werk of sport dat uitgeoefend wordt; is er een stofferige omgeving of is het puur kantoorwerk? is het een zelfstandig beroep of een beroep in loondienst? is er werk aan gevaarlijke machines of op steigers waarbij goed inschatten van diepte nodig is? is veel autorijden nodig?
In de praktijk blijkt dat het aanpassingsvermogen van mensen aan een veranderde situatie (bijv. tijdelijk slechter kijken) zeer verschillend is van persoon tot persoon. Personen die reeds voor de oogaandoening problemen hadden in hun werksituatie (psychische spanningen, lichamelijke klachten enz.) zullen uiteraard veel meer moeilijkheden ondervinden om hun werk te hervatten.

Werken en dus het oog “belasten” kan het genezingsproces van het oog nooit vertragen! Het oog is dus verschillend van de ledematen die een tijd moeten worden ontzien na een operatie om het herstelproces niet te storen. Reden om niet gelijk weer aan de slag te gaan is dat het werk tijdelijk bemoeilijkt wordt door de normale klachten die horen bij een zware oogoperatie. (tijdelijk wazig zien, gestoord dieptezien, sneller geïrriteerde ogen in stofferige omgeving, minder licht verdragen, sneller vermoeid geraken bij beeldschermwerk enz.) Ervaring leert anderzijds dat te lang uitstellen van werkhervatting soms averechts werkt en de kans op het succesvol hervatten van de werkzaamheden vermindert.

Een bedrijfsarts is de meest geschikte persoon om dit proces van werkhervatting mee te bespreken. Deze arts zal indien nodig informatie opvragen bij de behandelend oogchirurg. Gemiddeld genomen nemen mensen na uitgebreide oogchirurgie enkele weken vrij, en beginnen daarna langzaam aan hun werkzaamheden te hervatten om na een drietal maanden opnieuw op volle toeren te draaien. Een geleidelijke manier om het werk te hervatten is om na enkele weken te proberen aangepast werk te verrichten. Dit is:

geen werk waarbij perfect dieptezien nodig is (werken aan gevaarlijke machines, op steigers, luchtvaartpiloot of scheepskapitein, autorijden enz.); niet teveel zwaar fysiek werk om het geopereerde oog in het begin niet onnodig aan fysiek geweld bloot te stellen; niet teveel werk in stofferige omgeving waardoor het geopereerde oog overmatig gaat irriteren; niet teveel louter computerwerk waardoor de ogen snel vermoeid raken.

Meer informatie

Informatie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
www.oogheelkunde.org

Stoorvogel P. Oogchirurgie. Elsevier Gezondheidszorg. Maarssen, 1998.