Latent scheelzien (heteroforie)

Heteroforie is de neiging tot scheelzien die ontstaat wanneer de ruststand van de ogen (bijvoorbeeld wanneer de ogen gesloten zijn) afwijkt van de rechte oogstand. We noemen dit latent scheelzien omdat de afwijkende oogstand niet zichtbaar is. Het komt bij de meeste mensen in meer of mindere mate voor.

Als de ruststand van de ogen sterk afwijkt van de rechte oogstand, kan de inspanning om de ogen recht te houden bij het kijken, tot allerlei klachten leiden van oververmoeide ogen, wazig zien, druk op de ogen of hoofdpijn (asthenope klachten). Wanneer die inspanning bij vermoeidheid moeilijk volgehouden kan worden, kan dit af en toe leiden tot dubbelzien.

Bent u huisarts of praktijkmanger?

Benieuwd hoe hybride zorg uw praktijk of post kan ondersteunen? 

In de whitepaper leest u alles over de mogelijkheden van hybride zorg.

Download het whitepaper

Oorzaak

Normaal gesproken wordt met beide ogen samen gekeken. Wanneer op een voorwerp geconcentreerd wordt, stuurt elk oog afzonderlijk een beeld van dat voorwerp naar de hersenen. In de hersenen smelten deze beide beelden samen tot één beeld. Dit proces noemen we fusie (letterlijk: samensmelten). Een voorwaarde om de beelden te kunnen verenigen, is dat beide ogen precies in de richting van het voorwerp kijken (rechte oogstand). Is dit niet het geval dan krijgen de hersenen twee verschillende beelden te verwerken en wordt het voorwerp dubbel gezien. Om dit te vermijden sturen de hersenen de hele tijd signalen naar de oogspieren om beide ogen recht te houden. Dit is een ingewikkeld sturingsproces. Wanneer de ogen nergens naar kijken (bijvoorbeeld wanneer de ogen gesloten zijn of de ogen geen fixatiepunt hebben en zich kunnen ontspannen), is er geen prikkel om de ogen recht te houden en wijken de ogen meestal af van de rechte oogstand. Bij de meeste mensen staan de ogen dan licht naar buiten. Wanneer plotseling de ogen geopend worden en naar een voorwerp wordt gekeken, duurt het een fractie van een seconde voordat de ogen weer recht staan. In die tussentijd kan soms heel even dubbel gezien worden, totdat de beide beelden weer met elkaar versmelten.

Heteroforie treedt meestal op zonder duidelijke aantoonbare oorzaak, maar kan ook het gevolg zijn van of versterkt worden door een aantal factoren zoals:

• ongecorrigeerde of onvoldoende gecorrigeerde brekingsafwijkingen van het oog (bijziendheid, verziendheid of astigmatisme);
• stoornissen in de accommodatie;
• zenuwverlamming van de oogspieren;
• aandoeningen van de uitwendige oogspieren (bijvoorbeeld oogspieraantasting bij schildklieraandoeningen).

Verschijnselen

De afwijking kan zeer gering tot zeer groot zijn. Bij de meeste mensen is de afwijking klein en is het vermogen van de hersenen om de fusie tot stand te brengen (de zogenaamde fusiereflex) voldoende sterk, zodat geen klachten ontstaan. Is de afwijking groot of is de fusiereflex zwak, dan kunnen wel klachten optreden. Dit zijn:

• Vage klachten asthenope klachten in en rond de ogen.Zoals oververmoeide ogen, druk op de ogen, wazig zien en hoofdpijn.
• Af en toe scheelzien (intermitterende heteroforie).Bijvoorbeeld wanneer de ogen door vermoeidheid of verzwakking niet meer recht gehouden kunnen worden. De samenwerking tussen de ogen wordt dan tijdelijk verbroken. Bij volwassenen en oudere kinderen leidt dit tot klachten van dubbelzien, bij jonge kinderen kan dit leiden tot amblyopie (lui oog) als dit scheelzien zeer regelmatig optreedt.
• Soms wordt een scheve hoofdhouding (torticollis) aangenomen om het scheelzien te onderdrukken.

Het scheelzien kan in verschillende richtingen optreden:

• horizontaal: esoforie (de ogen vertonen de neiging naar binnen te staan) of exoforie (de ogen hebben de neiging naar buiten af te wijken);
• verticaal: de ogen hebben de neiging om op ongelijke hoogte te staan (het ene oog staat hoger dan het andere);
• rotatoir: de ogen hebben de neiging ongelijk om hun eigen as te kantelen;
• samengesteld: een combinatie van horizontale, verticale en/of rotatoire heteroforie.

Diagnose

Er worden meestal een aantal onderzoeken uitgevoerd. Dit zijn:

• Onderzoek van de werking van de oogspieren
• Onderzoek van de gezichtsscherpte
• Onderzoek van het dieptezicht (stereotests)
• Onderzoek van de brekingssterkte (brilsterkte) van de ogen met pupilverwijdende oogdruppels

Diagnose

Onderzoek van de werking van de oogspieren
Dit onderzoek, dat orthoptisch onderzoek genoemd wordt, kan door de oogarts uitgevoerd worden, maar wordt ook vaak door speciaal hiervoor opgeleide mensen gedaan (orthoptisten). De oogstand en de beweeglijkheid van de ogen worden onderzocht en de mate van scheelzien wordt gemeten in verschillende blikrichtingen, zowel bij dichtbij als veraf kijken. Bij het onderzoek wordt gevraagd een voorwerp of lampje te bekijken en met de ogen te volgen zonder het hoofd mee te bewegen.

Onderzoek van de gezichtsscherpte
Het testen van de gezichtsscherpte bij jonge kinderen kan zeer moeilijk zijn maar is van groot belang om een lui (amblyoop) oog te ontdekken. Hoe de test wordt uitgevoerd is afhankelijk van de leeftijd:

• Bij baby’s wordt het gezichtsvermogen getest door één oog af te dekken en te kijken of het kind een voorwerp dat de aandacht trekt kan volgen. Als één oog duidelijk slechter ziet dan het andere, wordt dit snel duidelijk door slecht volgen, protesteren of zelfs huilen door de baby na het afdekken van het goede oog. Met meer gespecialiseerde testen (prefential looking tests) kan de gezichtsscherpte bij baby’s nog preciezer bepaald worden. Hierbij worden tegen een grijze achtergrond streeppatronen of figuren aan één kant getoond. Zodra een baby een bepaald streeppatroon of figuur ziet, zal het in een reflex het hoofdje naar die kant draaien. Bij slecht zien van één oog zal de baby na het afdekken van het goede oog het hoofd niet meer naar de kant van het patroon draaien.
• Vanaf de peuterleeftijd kunnen meer nauwkeurige tests van de gezichtsscherpte uitgevoerd worden. De meest gebruikte zijn de herkenningstests. Hierbij moet het kind een symbool herkennen dat op een bepaalde afstand wordt getoond. Deze symbolen worden vaak in groepen aangeboden. Een lui oog heeft meer moeite om gegroepeerde dan apart gepresenteerde symbolen te herkennen. De keuze van de gebruikte symbolen hangt af van de leeftijd. Aan peuters toont men figuren, bij kleuters worden symbolen als een E of een C in verschillende richtingen getoond, waarbij het kind de richting van de opening moet aangeven. Soms wordt aan de ouders gevraagd om met het kind de test thuis alvast te oefenen zodat de gezichtsscherpte nog betrouwbaarder kan worden uitgevoerd bij het onderzoek. Bij oudere kinderen worden letters of cijfers getoond.

Onderzoek van het dieptezicht (stereotests)
Er bestaan verschillende manieren om het dieptezicht te testen, bijvoorbeeld aan de hand van 3D-plaatjes die met behulp van een speciale bril (met verschillend beeld in beide glazen) bekeken worden.

Onderzoek van de brekingssterkte (brilsterkte) van de ogen met pupilverwijdende oogdruppels
Als het vermoeden bestaat dat het gezichtsvermogen in één of beide ogen niet normaal is, is het van groot belang om de onderliggende oorzaak hiervan op te sporen. Eerst wordt de brekingstoestand (eventuele brilsterkte) van de ogen bepaald middels skiascopie. Hierbij schijnt de oogarts of optometrist of orthoptist een lichtje heen en weer in de pupil van het oog. Aan de hand van de lichtreflex kan met behulp van een serie lenzen die voor het oog gehouden wordt de sterkte van de refractie-afwijking bepaald worden. Verder wordt de helderheid van het hoornvlies en de lens en de toestand van het netvlies door de oogarts beoordeeld. Door de pupilverwijdende oogdruppels worden de inwendige oogspiertjes tijdelijk verlamd. Het kind zal daardoor enkele uren wazig zien en kan weinig licht verdragen. 

Onderzoek van de oogfundus 
Met behulp van een oogspiegel (oftalmoscoop) wordt het netvlies onderzocht om te kijken of het scheelzien niet het gevolg is van een aandoening van het netvlies of van andere oogstructuren.

Gevolgen

In de meeste gevallen leidt heteroforie niet tot klachten en is dus geen behandeling nodig. In die gevallen waarbij de heteroforie wel klachten veroorzaakt, komt men hiervoor na onderzoek door de oogarts onder behandeling van een orthoptist. Mogelijke elementen van de behandeling zijn:

• Gezichtsscherpte optimaliseren en eventuele amblyopie behandelen.Vooral bij kinderen is het van belang om eerst te proberen het gezichtsvermogen van beide ogen zoveel mogelijk te verbeteren. Verbetering van het zicht leidt niet noodzakelijk tot een vermindering van de heteroforie, maar is niettemin een belangrijke voorwaarde om uiteindelijk een optimaal resultaat te bereiken. Oogdruppels Soms worden bij bepaalde kleine afwijkingen (met esoforie) tijdelijk oogdruppels gegeven die de neiging tot scheelzien kunnen verminderen.
• Oogspieroefeningen.Bij bepaalde vormen van heteroforie (vooral bij exoforie of neiging tot naar buiten kijken) kunnen oogspieroefeningen nuttig zijn.
• Prisma's.Wanneer oogspieroefeningen niet helpen en een chirurgische ingreep niet wenselijk is, kan een prisma op één brillenglas aangebracht worden. Dit is een stukje geribbeld plastic dat het beeld van één oog verschuift in de richting van het beeld van het andere oog. Wanneer de oogarts of orthoptist verwacht dat de heteroforie niet meer zal veranderen, kan het prisma in het brillenglas ingebouwd worden.
• Oogspierchirurgie.Bij ernstige klachten kan worden besloten tot een oogspieroperatie. Het doel van de ingreep is het ‘rechtzetten’ van de ogen om zo de samenwerking van de ogen te bevorderen. De spiercorrectie wordt uitgevoerd op de oogspieren die aan de buitenkant van het oog vastzitten. Het principe van de ingreep is dat de oogspieren die te veel werken ‘ontspannen’ (verzwakt) worden, of de oogspieren die te weinig werken ‘aangespannen’ (versterkt) worden. Een combinatie van beide is ook mogelijk. De keuze van techniek wordt in hoofdzaak bepaald door de aard en de ernst van de heteroforie, en door de ervaring van de chirurg.

Hoe meer

Hoe meer de ruststand van de ogen afwijkt van de rechte oogstand, hoe meer inspanning het kost om de ogen tot de rechte oogstand te dwingen. Als de afwijking zeer groot is, of wanneer het vermogen van de hersenen om de fusie tot stand te brengen zwak is, kan deze inspanning leiden tot klachten van oververmoeide ogen (asthenopie). Wanneer de inspanning niet volgehouden kan worden, ontstaat tijdelijk scheelzien (intermitterende heterotropie). Dan is het scheelzien niet meer latent aanwezig maar wordt het manifest.

Meer informatie

Informatie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
www.oogheelkunde.org

Informatie van het Oogcentrum Deventer
www.oogartsen.nl

Informatie van het Oogziekenhuis Rotterdam
www.oogziekenhuis.nl

Informatie van de Nederlandse Vereniging van Orthoptisten
www.orthoptisten.info